Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση στατινών: ποια από τις 5 να ακολουθήσω;

134
470920200

Η Υπηρεσία Πρόληψης των ΗΠΑ (USPSTF, U.S. Preventive Services Task Force) πρόσφατα δημοσίευσε οδηγίες για τη χορήγηση στατινών στην πρωτογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Πρόκειται για την 5η δημοσίευση οδηγιών από μεγάλο οργανισμό πάνω σε αυτό το θέμα από το 2013. Είναι σαφές ότι αν οι οδηγίες ήταν όμοιες μεταξύ τους δεν θα υπήρχε παραπάνω από μια. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τις διαφορές για να παρέχουμε την καλύτερη φροντίδα προς τους ασθενείς μας. Παρά τον καταιγισμό κλινικών μελετών εξακολουθούν να υπάρχουν σημαντικά κενά στις γνώσεις μας και αυτό είναι που κάνει τις κατευθυντήριες οδηγίες να έχουν τόσο συχνά διαφορές μεταξύ τους.

Η USPSTF έκανε 6 συστάσεις:

  1. Ξεκινήστε θεραπεία με μικρή προς μέτρια δόση στατίνης για ενήλικες 40 – 75 ετών που έχουν 1 ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου και 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακού επεισοδίου > 10%. Οι παράγοντες κινδύνου είναι η δυσλιπιδαιμία, ο διαβήτης, η υπέρταση, το κάπνισμα. Η οδηγία αυτή για χορήγηση στατίνης είναι καινοτομία για την USPSTF, διότι στην προηγούμενη οδηγία δεν είχε συστήσει ευρεία χορήγηση στατίνης στην πρωτογενή πρόληψη.
  2. Υπολογίστε τον 10ετή καρδιαγγειακό κίνδυνο χρησιμοποιώντας τον δείκτη Pooled Cohort Equations που έχει επινοηθεί από το American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) στις οδηγίες για τις δυσλιπιδαιμίες.
  3. Χορηγείστε επιλεκτικά μικρή προς μέτρια δόση στατίνης σε ενήλικες 40 – 75 ετών χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου που έχουν τουλάχιστον ένα ή παράγοντα κινδύνου και 10ετή κίνδυνο 7.5% – 10%. Για να γίνει αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ο δείκτης Pooled Cohort Equations σε συνδυασμό με εξατομικευμένη λήψη απόφασης, αφού ληφθούν υπόψη τα δυνητικά οφέλη και οι ζημίες από τη χορήγηση στατίνης.
  4. Οι μέχρι τώρα ενδείξεις είναι ανεπαρκείς για το αν θα πρέπει να χορηγήσουμε στατίνη σε άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών με ελεύθερο ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.
  5. Δεν υπάρχει απευθείας ένδειξη από τυχαιοποιημένες μελέτες η οποία να καθοδηγεί το επίπεδο του καρδιαγγειακού κινδύνου πάνω από το οποίο πρέπει να χορηγούνται οι στατίνες. Εν τούτοις, οι μέχρι τώρα ενδείξεις για τη χορήγηση στατίνης σε ενήλικες αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά με ελεύθερο ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, γενικά δείχνουν ότι υπάρχει σταθερό όφελος ανεξάρτητα την κλινική ή τη δημογραφική υποομάδα (ακόμη και σε ενήλικες χωρίς σημαντική υπερχοληστεριναιμία). Έτσι, η πιθανότητα οι ασθενείς να ωφεληθούν από τη θεραπεία με στατίνη σχετίζεται άμεσα με τον αρχικό απόλυτο κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακό νόσημα.
  6. Οι συστάσεις αυτές δεν αφορούν τα άτομα με πολύ αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, όπως τα άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή με επίπεδα LDL χοληστερόλης μεγαλύτερα του 190 mg/dl, διότι αυτά τα άτομα αποκλείονται από τις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης. Σύμφωνα με τις οδηγίες της USPSTF αυτά τα άτομα θα πρέπει να ανιχνεύονται και να θεραπεύονται σύμφωνα με την κρίση του κλινικού ιατρού.

 

Σε τι διαφέρουν αυτές οι οδηγίες από τι υπόλοιπες 4 που υπάρχουν μέχρι σήμερα;

  1. Οι οδηγίες του ACC/AHA (American College of Cardiology and American Heart Association) συνιστούν μέτρια προς υψηλή δόση στατίνης για τους περισσότερους ασυμπτωματικούς ενήλικες ηλικίας 40 – 75 ετών, χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, που έχουν LDL μεγαλύτερη από 190 mg/dl, διαβήτη ή 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακού επεισοδίου >5% με τον δείκτη Pooled Cohort Equations. Δίνεται έμφαση στη συμμετοχή του ασθενούς στη λήψη της απόφασης για θεραπεία. Αν και οι οδηγίες βασίζονται σε μια ανασκόπηση των ενδείξεων από τυχαιοποιημένες μελέτες, η οδηγία για χορήγηση μέτριας προς αυξημένη δόση στατίνης βασίστηκε σε μια προέκταση του οφέλους από τη μείωση της LDL, επί απουσίας κάποιου συγκεκριμένου στόχου LDL στις τυχαιοποιημένες μελέτες. Το συγκεκριμένο θέμα αναλύθηκε πρόσφατα στο περιοδικό JAMA με συμπέρασμα ότι όσο χαμηλότερη συγκέντρωση LDL χοληστερόλης τόσο μικρότερος ο σχετικός κίνδυνος σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων.
  2. Η Καναδική Καρδιαγγειακή Εταιρεία συνιστά θεραπεία με στατίνη σε συνδυασμό με αλλαγή των συνηθειών σε άνδρες άνω των 40 ετών και γυναίκες άνω των 50, με 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων λιγότερο του 10%, υπολογισμένο με τον δείκτη Framingham risk score, οι οποίοι όμως έχουν LDL άνω του 193 mg/dl ή συγγενή υπερχοληστερολαιμία. Σε ενήλικες οιασδήποτε ηλικίας με παράγοντες κινδύνου και 10ετή κίνδυνο μεγαλύτερο του 20%. Και σε ενήλικες με κίνδυνο μεταξύ 10% και 20% οι οποίοι έχουν LDL 135 – 190 mg/dl. Η στρατηγική είναι μείωση της χοληστερόλης μέχρι το στόχο (δηλαδή μείωση κατά 50%) και όχι κάποια συνιστώμενη δόση στατίνης.
  3. Η Βρετανική NICE συνιστά θεραπεία με στατίνη (και μάλιστα συγκεκριμένα ατορβαστατίνη 20 mg) για την πρωτογενή πρόληψη σε ενήλικες άνω των 40 ετών με 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων άνω του 10%, υπολογιζόμενος με το δείκτη QRISK Πριν τη χορήγηση στατίνης, ο γιατρός θα πρέπει να συζητήσει τα οφέλη της υγιεινής τροποποίησης της ζωής και να βελτιστοποιήσει όλους τους άλλους παράγοντες κινδύνου.
  4. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2016 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας σε συνδυασμό με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης έχουν μια προσέγγιση που διαφέρει από όλες τις υπόλοιπες και είναι κάπως πολύπλοκη. Συνιστούν 7 πράγματα: α) υπολογίστε τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο με τον Ευρωπαϊκό δείκτη SCORE. β) περιλάβετε στη λήψη απόφασης και τον ασθενή, όπως λένε και οι υπόλοιπες οδηγίες. Οι υπόλοιπες συστάσεις είναι διαφορετικές από τις άλλες εταιρείες: γ) προσδιορίστε τον στόχο της LDL ανάλογα με τον κίνδυνο του ασθενούς, έχοντας διάφορους στόχους ανάλογα με τον εκάστοτε κίνδυνο. δ) υπολογίστε την εκατοστιαία μείωση της LDL που χρειάζεται για να επιτευχθεί ο στόχος. ε) επιλέξτε μια στατίνη, η οποία μπορεί να επιτύχει την προσδοκώμενη μείωση της LDL. στ) επειδή η ανταπόκριση στη στατίνη ποικίλλει σε κάθε ασθενή, τιτλοποιείστε τα φάρμακα προς τα πάνω μέχρι την επίτευξη του στόχου. ζ) εάν η μονοθεραπεία με στατίνη δε μπορεί να επιτύχει τον στόχο, σκεφθείτε συνδυασμό με άλλο φάρμακο.

Ασφαλώς και υπάρχουν σημαντικά σημεία συμφωνίας μεταξύ των 5 οδηγιών, αλλά υπάρχουν και σημαντικές διαφωνίες, ιδίως στα σημεία όπου δεν υπάρχουν αρκετές ερευνητικές ενδείξεις.

Όλες συμφωνούν ότι υπάρχουν ισχυρά δεδομένα για την αποτελεσματικότητα των στατινών και για τις ευρείες ενδείξεις χορήγησής τους ειδικά για τον πληθυσμό με τον υψηλότερο κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένων των ατόμων με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, με διαβήτη ή με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Υπάρχει επίσης σταθερή ομοφωνία ότι οι στατίνες είναι σε γενικές γραμμές ασφαλείς, ιδίως στα άτομα κάτω των 76 ετών. Αυτό υποστηρίζεται από άφθονη βιβλιογραφία. Υπάρχει αβεβαιότητα και δισταγμός σε όλες τις οδηγίες για την επίδραση των στατινών στα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, για τα οποία τα ερευνητικά δεδομένα είναι πτωχά.

Υπάρχει διαφωνία στο επίπεδο της LDL που πρέπει να στοχεύει η θεραπεία διότι μόνο στοιχεία από μελέτες παρατήρησης υπάρχουν σε αυτό το θέμα. Καμία από τις τυχαιοποιημένες μελέτες με στατίνες δεν έκανε σύγκριση διαφόρων στόχων LDL μεταξύ τους. Έτσι, το ερώτημα του στόχου της LDL παραμένει αναπάντητο. Υπάρχει επίσης διαφωνία στο επίπεδο LDL που πρέπει να αρχίζει η θεραπεία με την οδηγία των ACC/AHA να συνιστά το χαμηλότερο επίπεδο. Από αναλύσεις κόστους/οφέλους φαίνεται ότι ακόμη και το όριο των ACC/AHA μπορεί να είναι πολύ ψηλό.

Στα σημεία που δεν υπάρχουν ερευνητικά δεδομένα οι διαφωνίες είναι αναπόφευκτες. Παρά την ύπαρξη σημαντικών ερευνητικών στοιχείων για τη χορήγηση στατίνης στην πρωτογενή πρόληψη, εξακολουθούν να υπάρχουν ανασφάλειες, με αποτέλεσμα και οι 5 οδηγίες να συμβουλεύουν ότι η κρίση του θεράποντα και η συζήτηση με τον ασθενή θα παίξουν σημαντικό ρόλο στην απόφαση θεραπείας. Όλες οι οδηγίες τονίζουν τη σημασία της υγιεινής αλλαγής τρόπου ζωής για τη μείωση του κινδύνου, ανεξάρτητα από τη χρήση υπολιπιδαιμικού φαρμάκου.

Ποια είναι τα σημαντικά μηνύματα;

Είναι πολύ σημαντικό να χορηγήσουμε μια ισχυρή δόση στατίνης στα άτομα υψηλού κινδύνου και στα άτομα με τα ίδια χαρακτηριστικά προς αυτά που συμμετείχαν στις τυχαιοποιημένες μελέτες. Δυστυχώς πολλοί ασθενείς για τους οποίους υπάρχουν αναμφισβήτητα οφέλη από τη χορήγηση στατινών δεν παίρνουν στατίνη καθόλου. Κάθε ασθενής άνω των 40 ετών θα πρέπει να θεωρείται υποψήφιος για θεραπεία με στατίνη.

Επί απουσίας ομοφωνίας για το επίπεδο κινδύνου που θα θεωρείται ως όριο για τη χορήγηση θεραπείας, οι οδηγίες συνιστούν τη χρήση και άλλων εξετάσεων πλην των παραγόντων κινδύνου για τη λήψη θεραπευτικής απόφασης. Η πιο βοηθητική εξέταση γι’ αυτό φαίνεται ότι είναι το σκορ ασβεστίου (calcium scoring) των στεφανιαίων αρτηριών, του οποίου η χρήση συνιστάται σε επιλεγμένες περιπτώσεις αβεβαιότητας.

Όλες οι οδηγίες έχουν δίκιο που επισημαίνουν ότι για τα ηλικιωμένα άτομα χρειάζονται περισσότερα δεδομένα, αλλά αυτά στην πραγματικότητα θα έλθουν μετά από πολλά χρόνια. Μέχρι τότε, φαίνεται ορθό να γίνει επέκταση των δεδομένων που υπάρχουν σε νεότερα άτομα και στα άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών με κατά τα άλλα καλή υγεία, ενώ επίσης θα πρέπει να αποφεύγεται η διακοπή της στατίνης όταν το άτομο ξεπερνά την ηλικία των 75 ετών.

Τελευταίο και πιο σημαντικό: η κρίση του θεράποντα και οι επιθυμίες του ασθενούς πρέπει να παίζουν σημαντικό ρόλο στη λήψη αποφάσεων, ειδικά στους ηλικιωμένους και στα άτομα χαμηλού κινδύνου, στα οποία υπάρχει αβεβαιότητα για τη θεραπεία.

Βιβλιογραφία

Greenland P, Bonow RO. Interpretation and Use of Another Statin Guideline. JAMA Cardiol. 2017;2(1):7-9