Παρεμβάσεις για την διακοπή του καπνίσματος

267

Η εξάρτηση από τη νικοτίνη θεωρείται σήμερα χρόνια νόσος με εξάρσεις, υφέσεις και υποτροπές. Η θεραπευτική αντιμετώπισή της, επομένως, πρέπει να είναι ισόβια και να συνοδεύεται από τροποποίηση της συμπεριφοράς. Περίπου 70% των καπνιστών επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα, 45% το επιχειρούν κάθε χρόνο χωρίς ιατρική παρέμβαση, αλλά μόλις 5% το επιτυγχάνουν. Μολονότι τα τελευταία 15 χρόνια έχει συντελεστεί σημαντική πρόοδος στην ιατρική υποστήριξη (φαρμακευτική και μη φαρμακευτική) που είναι διαθέσιμη στους καπνιστές, τα ποσοστά αδιάλειπτης αποχής στα εξειδικευμένα κέντρα μειώνονται σταθερά από 65% στους 2 μήνες μετά την παρέμβαση σε 35%, 20% και τελικά 15% μετά από 1, 2 και ≥ 3 χρόνια, αντίστοιχα [1]. Τα δύο τρίτα όσων διακόπτουν το κατορθώνουν οριστικά μετά από τουλάχιστο τρεις απόπειρες, ενώ ορισμένοι γενετικοί πολυμορφισμοί (π.χ. στο γονίδιο DRD2 του υποδοχέα της ντοπαμίνης) έχουν συσχετιστεί με ευκολότερο εθισμό και δυσκολότερη απεξάρτηση [2].

Φαρμακευτικές παρεμβάσεις

Ένδειξη φαρμακευτικής θεραπείας

Ένδειξη για φαρμακευτική παρέμβαση υπάρχει στους καπνιστές που καπνίζουν ≥ 10 τσιγάρα (οποιασδήποτε περιεκτικότητας σε πίσσα/νικοτίνη)/24ωρο ή/και παρουσιάζουν μεγάλη εξάρτηση από τη νικοτίνη, δηλαδή βαθμολογία ≥ 7 στη δοκιμασία Fagerström [3], η οποία αξιολογεί τις απαντήσεις σε 6 απλές ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής.

Παράγοντες πρώτης γραμμής

Φάρμακα πρώτης επιλογής είναι τα υποκατάστατα νικοτίνης (τσίκλες, υπογλώσσια δισκία και δερματικά επιθέματα), η βουπροπιόνη (εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης κατεχολαμινών χωρίς επίδραση στη σεροτονίνη) και η βαρενικλίνη (μερικός αγωνιστής νικοτινικών υποδοχέων της ακετυλοχολίνης, που έχει δράση αγωνιστή ή ανταγωνιστή ανάλογα με την παρουσία νικοτίνης) (πίνακας 1) [1,2]. Λόγω των διαφορών τους στις αντενδείξεις, τις ανεπιθύμητες ενέργειες και το κόστος, δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός αλγόριθμος με γενική ισχύ για την επιλογή ανάμεσα στις τρεις κατηγορίες. Η εμπειρία με ένα από τα φάρμακα αυτά σε προηγούμενη απόπειρα διακοπής δεν είναι καθοριστική για το αν θα χρησιμοποιηθεί ξανά, καθώς τα σχετικά δεδομένα είναι αλληλοσυγκρουόμενα. Έτσι, η επιλογή του θεραπευτικού σχήματος μετά από υποτροπή βασίζεται στην κλινική εκτίμηση και την επιθυμία του καπνιστή. Οι τσίχλες νικοτίνης πρέπει να αποφεύγονται σε άτομα με τεχνητή οδοντοστοιχία ή στοματικές παθήσεις, ενώ τα επιθέματα είναι σκόπιμο να μη χορηγούνται σε καπνιστές με προδιάθεση για δερματικά προβλήματα. Αν και τα υποκατάστατα νικοτίνης δεν έχουν σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων ακόμα και σε άτομα που συνέχιζαν το κάπνισμα παράλληλα με τη χρήση επιθεμάτων, συνιστάται να χρησιμοποιούνται με φειδώ και επίβλεψη σε ασθενείς με σοβαρές αρρυθμίες ή/και ασταθή στηθάγχη, καθώς και τις δύο πρώτες εβδομάδες μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η βουπροπιόνη αντενδείκνυται σε επιληπτικούς, αλκοολικούς ή πάσχοντες από διπολική διαταραχή, ενώ η βαρενικλίνη αντενδείκνυται σε άτομα με κατάθλιψη, διπολική διαταραχή ή σχιζοφρένεια. Με τη βαρενικλίνη, τη βουπροπιόνη και τα υποκατάστατα νικοτίνης επιτυγχάνονται ποσοστά αποχής μετά από 6 μήνες 33%, 24% και 21%, αντίστοιχα, ενώ με το εικονικό φάρμακο 14% (εικόνα 1). Τα υποκατάστατα νικοτίνης είναι ασφαλή και αποτελεσματικά όταν συνδυάζονται μεταξύ τους (π.χ. τσίκλες ή υπογλώσσια μαζί με επιθέματα: ποσοστό αποχής στους 6 μήνες 23%) ή με βουπροπιόνη (29%). Ο συνδυασμός υποκατάστατων νικοτίνης με βαρενικλίνη σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών (ναυτία και κεφαλαλγία) χωρίς αθροιστική αποτελεσματικότητα, ενώ για το συνδυασμό βουπροπιόνης-βαρενικλίνης υπάρχει μόνο μια μικρή (Ν=38) μελέτη φάσης ΙΙ, από την οποία προέκυψαν ποσοστά διακοπής 71% και 58% στους 3 και 6 μήνες αντίστοιχα, με συχνότητες ναυτίας και αϋπνίας μικρότερες από 30% [4]. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των υποκατάστατων νικοτίνης είναι η ξηροστομία (για τις τσίκλες και τα υπογλώσσια) και το εξάνθημα (για τα επιθέματα), της βουπροπιόνης η αϋπνία και της βαρενικλίνης η ναυτία (πίνακας 1). Η βαρενικλίνη αποβάλλεται αναλλοίωτη από τους νεφρούς, ενώ η βουπροπιόνη μεταβολίζεται στο ήπαρ διαμέσου του κυτοχρώματος CYP2B6 και είναι δυνατό να αλληλεπιδράσει με αντιεπιληπτικά, αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά, αντιισταμινικά φάρμακα, κινολόνες, κορτικοειδή και θεοφυλλίνη. Η θεραπεία με υποκατάστατα νικοτίνης ή με βαρενικλίνη διαρκεί 3 μήνες, ενώ με βουπροπιόνη 2 μήνες και ως ημερομηνία διακοπής ορίζεται μια μέρα της δεύτερης ή τρίτης εβδομάδας. Όλες οι παρεμβάσεις είναι δυνατό να διαρκέσουν μέχρι 6-12 μήνες αν χρειαστεί και εφόσον ακολουθηθούν οι σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες, τα ποσοστά διακοπής της θεραπείας είναι μικρότερα από 5%.

1

Πίνακας 1. Συγκριτικά χαρακτηριστικά των φαρμάκων πρώτης γραμμής

Τα πιο πάνω φάρμακα δεν έχουν βρεθεί πιο αποτελεσματικά από το εικονικό φάρμακο στους «ελαφρούς» καπνιστές, (< 10 τσιγάρα/24ωρο ή/και βαθμολογία < 7 στην δοκιμασία Fagerström). Επειδή υπάρχουν ενδείξεις ότι τα υποκατάστατα νικοτίνης είναι λιγότερο αποτελεσματικά στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες [5], είναι σκόπιμο να προτιμώνται η βαρενικλίνη ή η βουπροπιόνη σε καπνίστριες με μεγάλη εξάρτηση από τη νικοτίνη. Ο συνδυασμός της βουπροπιόνης με επιθέματα νικοτίνης υπερέχει στις περιπτώσεις καπνιστών που έχουν ιδιαίτερη ανάγκη για έλεγχο του βάρους τους, αφού φαίνεται ότι μειώνουν κατά 50% περίπου την αύξηση του βάρους, η οποία κυμαίνεται – χωρίς παρέμβαση – από 2 kg ως 15 kg στο τέλος του πρώτου χρόνου αποχής [6].

2

Εικόνα 1. Κλινική αποτελεσματικότητα φαρμακευτικών παραγόντων πρώτης γραμμής για τη διακοπή του καπνίσματος

Παράγοντες δεύτερης γραμμής

Τα φάρμακα δεύτερης γραμμής (νορτριπτυλίνη, κλονιδίνη, ναλτρεξόνη) χορηγούνται σε εξειδικευμένα κέντρα σε καπνιστές που δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν κανέναν από τους παράγοντες πρώτης επιλογής λόγω αντενδείξεων/ανεπιθύμητων ενεργειών ή σε καπνιστές στους οποίους δεν επιτεύχθηκε παρατεταμένη αποχή μετά από χορήγηση τουλάχιστο δύο από τους παράγοντες πρώτης επιλογής (εικόνα 2).  Η αποτελεσματικότητά τους κυμαίνεται από 7% ως 22%, αλλά οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους από το κεντρικό νευρικό σύστημα είναι σοβαρές (αϋπνία, ζάλη, τρόμος, καταστολή, στερητικό σύνδρομο, υπόταση) και συχνές (10%-75%), γι’ αυτό κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν έχει ως σήμερα εγκριθεί από την Αμερικανική Υπηρεσία Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA) για τη διακοπή του καπνίσματος [2].

Ειδικοί πληθυσμοί

Η φαρμακευτική παρέμβαση σε συνδυασμό με συμβουλευτική παραίνεση σε νοσηλευόμενους ασθενείς έχει 65% μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας σε σύγκριση με την παρέμβαση στο εξωτερικό ιατρείο, ανεξάρτητα από την αιτία νοσηλείας κάθε ασθενούς. Σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα (εκτός από τη διπολική διαταραχή), η βουπροπιόνη με ή χωρίς υποκατάστατα νικοτίνης είναι η καταλληλότερη επιλογή, συχνά αντικαθιστώντας για μερικούς μήνες κάποιο από τα φάρμακα που ήδη παίρνουν οι άρρωστοι. Οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις δεν έχουν ακόμα αξιολογηθεί επαρκώς σε εφήβους και ηλικιωμένους, ενώ μια αναδρομική και τέσσερις μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες με αντικείμενο την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των υποκατάστατων νικοτίνης σε εγκύους έδειξαν αυξημένα ποσοστά διακοπής, αλλά και μεγαλύτερες συχνότητες πρόωρου τοκετού, μακροσωμίας και συγγενών ανωμαλιών στις ομάδες παρέμβασης [2].

Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις και μελλοντικές θεραπείες

Μολονότι η μεμονωμένη συμβουλευτική και ψυχολογική υποστήριξη (σε κάθε καπνιστή χωριστά ή κατά ομάδες) αρκεί για τη διακοπή μόλις στο 15% των περιπτώσεων, μια παραίνεση μέγιστης διάρκειας 3 λεπτών είναι πιο αποτελεσματική από την απλή συμβουλή στον καπνιστή να διακόψει το κάπνισμα και διπλασιάζει το ποσοστό διακοπής συγκριτικά με τη απουσία παρέμβασης. Οι εναλλακτικές παρεμβάσεις (π.χ. βελονισμός, ύπνωση) εξασφαλίζουν παρατεταμένη αποχή σε ποσοστό < 10%, ενώ χαρακτηρίζονται από ετερογένεια, έλλειψη προτυποποίησης και ανεπαρκή επαναληψιμότητα. Δύο νέες φαρμακευτικές κατηγορίες ερευνώνται ως προς την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους: οι αναστολείς του ηπατικού ενζυμικού συστήματος Ρ450 (π.χ. μεθοξαλένη) και οι εκλεκτικοί, με περιφερική δράση, ανταγωνιστές των τύπου 1 υποδοχέων των κανναβινοειδών (δηλαδή φάρμακα με τα χαρακτηριστικά του rimonabant το οποίο αποσύρθηκε το 2008 χωρίς, όμως, τις ανεπιθύμητες ενέργειές του από το κεντρικό νευρικό σύστημα) [1]. Επιπλέον, τρία διαφορετικά εμβόλια, τα οποία αξιολογούνται ήδη σε μελέτες φάσης ΙΙΙ, φαίνεται ότι επιτυγχάνουν διακοπή στο 25-40% όσων αναπτύσσουν υψηλό τίτλο αντισωμάτων κατά της νικοτίνης, παρέχοντας μακροχρόνια «προστασία» από το κάπνισμα διαμέσου αλληλεπίδρασης με τη νικοτίνη στο πλάσμα και όχι με τους υποδοχείς της στο κεντρικό νευρικό σύστημα [7].

3

Εικόνα 2. Αλγόριθμος παρέμβασης για τη διακοπή του καπνίσματος

 

Βιβλιογραφία

  1. Frishman WH. Smoking cessation pharmacotherapy. Ther Adv Cardiovasc Dis 2009;3:287-308.
  2. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. Am J Prev Med 2008;35:158-76.
  3. Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989;12:159-
  4. Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hays JT, Hurt RD. Varenicline and bupropion sustained-release combination therapy for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2009;11:234-9.
  5. Munafo M, Bradburn M, Bowes L, David S. Are there sex differences in transdermal nicotine replacement therapy patch efficacy? A meta-analysis. Nicotine Tob Res 2004;6:769-76.
  6. Parsons AC, Shraim M, Inglis J, Aveyard P, Hajek P. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD006219.
  7. Cerny EH, Cerny T. Vaccines against nicotine. Hum Vaccin 2009;5:200-5.