Πόσο χαμηλά πρέπει να ελαττώνεται η συστολική αρτηριακή πίεση;

193

Ηρακλής Αβραμόπουλος, Πέτρος Καλογερόπουλος

Οι τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (European Society of Hypertension) που δημοσιεύτηκαν το 2013, συνιστούν μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα κάτω του 140 mmHg σε όλους, με ελάχιστες εξαιρέσεις. Αυτός ο στόχος αφορά τις μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο.

Πρόσφατα όμως, δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης SPRINT τα οποία ίσως θέτουν σε αμφισβήτηση αυτό το στόχο. Συγκεκριμένα στη μελέτη αυτή, σε άτομα με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, αλλά χωρίς διαβήτη ούτε ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου, η μείωση της αρτηριακής πίεσης σε χαμηλότερα επίπεδα, με στόχο κάτω του 120 mmHg, μείωσε περισσότερο τα καρδιαγγειακά επεισόδια και τη συνολική θνητότητα συγκριτικά προς το συνήθη στόχο κάτω του 140 mmHg. Αξιοσημείωτο είναι ότι στη μελέτη υπήρχαν αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες στην ομάδα των ασθενών που έλαβαν την εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης. Συγκεκριμένα παρατηρήθηκαν περισσότερα επεισόδια υπότασης, συγκοπτικά, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και οξεία νεφρική βλάβη.

Μεγάλη σημασία για την κατανόηση των αποτελεσμάτων αυτών έχει ο τρόπος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης στη μελέτη SPRINT. Συγκεκριμένα σε κάθε επίσκεψη στο ιατρείο έγιναν 3 μετρήσεις στην καθιστή θέση, μετά από ανάπαυση 5 λεπτών με αυτόματη συσκευή. Οι μετρήσεις αυτές έγιναν χωρίς την παρουσία ιατρού, δηλαδή ο ερευνητής έβγαινε από το δωμάτιο εξέτασης αφού πρώτα είχε πατήσει το κουμπί έναρξης των μετρήσεων, οι οποίες άρχιζαν 5 λεπτά αργότερα. Όταν ο ερευνητής επέστρεφε στο δωμάτιο κατέγραφε το μέσο όρο των 3 μετρήσεων ως το τελικό αποτέλεσμα της μέτρησης. Η μέθοδος αυτή ονομάζεται αυτόματη «ασυνόδευτη» (unattended) μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο. Από συγκριτικές μελέτες έχει φανεί ότι αυτή η μέθοδος μπορεί δείχνει 15 – 20 mmHg χαμηλότερη αρτηριακή πίεση από τη συνηθισμένη μέτρηση ιατρείου.

Έτσι λοιπόν, εκτός του ότι στην πραγματικότητα ο στόχος της μελέτης κάτω του 120 mmHg δεν επιτεύχθηκε (η αρτηριακή πίεση κατά μέσο όρο μειώθηκε στο 121.5 mmHg τελικά στην ομάδα εντατικής μείωσης) η μείωση αυτή, αν χρησιμοποιείτο η συμβατική μέθοδος μέτρησης της πίεσης (όπως έχει γίνει μέχρι τώρα σε όλες τις προηγούμενες μελέτες) δεν ήταν τόσο μεγάλη.

Η μελέτη ACCORDBPπριν μερικά χρόνια είχε μελετήσει ακριβώς τον ίδιο στόχο συστολικής αρτηριακής πίεσης αλλά σε άτομα με διαβήτη. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικά οφέλη στα άτομα που είχαν εντατική μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω του 120 mmHg. Μόνη εξαίρεση μια σημαντική και μεγάλη μείωση του σχετικού κινδύνου για εγκεφαλικά επεισόδια, αλλά η μείωση του απόλυτου κινδύνου ήταν μικρή.

Σε μια πρόσφατη μετανάλυση μελετών με εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης φάνηκε ότι τα καρδιαγγειακά επεισόδια, οι θάνατοι από καρδιαγγειακά αίτια αλλά και η συνολική θνητότητα μειώνονται όταν η πίεση ελαττώνεται λίγο πιο κάτω από 130 mmHg. Παρόλα αυτά η μείωση του απόλυτου κινδύνου είναι μικρή.

Με βάση τα ανωτέρω λοιπόν δεν υπάρχουν δεδομένα που να δικαιολογούν τη μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα χαμηλότερα του 120 mmHg αλλά ούτε και αλλαγή των μέχρι τώρα οδηγιών. Όμως μπορεί κανείς να εξατομικεύσει το στόχο. Έτσι, σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου μπορεί να στοχεύσει χαμηλότερα του 130 mmHgμε προσοχή όμως, ώστε να αποφύγει ενδεχόμενα επεισόδια υπότασης και με παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών και της νεφρικής λειτουργίας.

Βιβλιογραφία:

  1. Mancia G, et el. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219
  2. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
  3. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson P, Mancia G. Unattended Blood Pressure Measurements in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial: Implications for Entry and Achieved Blood Pressure Values Compared With Other Trials. Hypertension. 2016;67(5):808-12.
  4. ACCORD Study Group, Cushman WC, et al. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85.
  5. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2016;34(4):613-22.