Τι είναι υπέρταση

291

Εισαγωγή

Μέσα στα τελευταία ογδόντα χρόνια, οι αντιλήψεις μας για τη φύση της αρτηριακής υπέρτασης υπέστησαν εντυπωσιακές μεταβολές. Οι μεταβολές αυτές δεν προήλθαν τόσο από την ενδελεχή μελέτη των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που οδηγούν σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης απουσία συγκεκριμένης νόσου –με άλλα λόγια την πληρέστερη κατανόηση της παθογένεσης της ιδιοπαθούς υπέρτασης, όσο από την επιδημιολογική παρατήρηση και την ανάλυση των αποτελεσμάτων μεγάλων τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων κλινικών μελετών. Πέραν του ιστορικού της ενδιαφέροντος, η πορεία που ακολουθήθηκε παρουσιάζει και σύγχρονο ενδιαφέρον, επειδή αρκετές απ’ τις παλιές αντιλήψεις, αν και έχουν αποδειχθεί λανθασμένες, εξακολουθούν να επικρατούν και να επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζεται στην πράξη η υπέρταση. Πράγματι, η αποτελεσματικότητα με την οποία επιτυγχάνεται ο έλεγχος της υπέρτασης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό απ’ την απάντηση στο εκ πρώτης όψεως αφελές ερώτημα «τι είναι υπέρταση;».

Η υπέρταση ως μηχανισμός αντιρρόπησης

Σ’ ένα Αμερικανικό σύγγραμμα Καρδιολογίας που έκανε πολλές εκδόσεις στη δεκαετία του 30, διάβαζε κανείς τα εξής: «Η υπέρταση μπορεί να αποτελεί σπουδαίο μηχανισμό αντιρρόπησης στον οποίο δεν θα έπρεπε κανείς να παρεμβαίνει ακόμα και αν ήταν βέβαιο ότι θα κατόρθωνε να τον ελέγξει» (1). Και την ίδια εποχή, ένας άλλος Αμερικανός συγγραφέας έγραφε: «Ο μεγαλύτερος κίνδυνος που διατρέχει ένας άνθρωπος είναι να του βρουν ότι έχει υψηλή αρτηριακή πίεση, γιατί τότε είναι βέβαιο ότι κάποιος ανόητος θα προσπαθήσει να την ελαττώσει» (2). Πράγματι, χρειάστηκε να περάσουν πολλές δεκαετίες για να ξεπεραστεί η αντίληψη ότι δεν πρέπει κανείς να παρεμβαίνει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης πάνω από τα συνήθη όρια, επειδή αυτή αποτελεί χρήσιμο αντιρροπιστικό μηχανισμό, με τον οποίο επιδιώκεται η εξασφάλιση της αιμάτωσης ζωτικών οργάνων, όταν οι αρτηρίες που αρδεύουν αυτά τα όργανα παρουσιάζουν στένωση από αθηρωματικές ή άλλες βλάβες. Η αντίληψη αυτή έχει τις ρίζες της στον ίδιο τον όρο που χρησιμοποιείται διεθνώς για την ιδιοπαθή υπέρταση. Ο όρος essential hypertension –μεταφορά στην Αγγλική του Γερμανικού όρου essentielle Hypertonie, που προτάθηκε το 1911 από τον E. Frank – σημαίνει στην κυριολεξία «ουσιώδη», «απαραίτητη» αρτηριακή πίεση -απαραίτητη (essential) για την αιμάτωση ζωτικών οργάνων, όπως το μυοκάρδιο, ο εγκέφαλος ή οι νεφροί.

Η υπέρταση του Ρούζβελτ

Χαρακτηριστικό παράδειγμα της σύγχυσης που επικρατούσε στο θέμα αυτό μέχρι και πριν από 50 χρόνια είναι το παράδειγμα του προέδρου των ΗΠΑ Φραγκλίνου Ρούζβελτ. Όταν, στις 13 Απριλίου του 1945, ο Ρούζβελτ πέθανε, σε ηλικία 63 ετών, από εγκεφαλική αιμορραγία, ο προσωπικός του γιατρός Ross McIntyre, ναύαρχος με ειδικότητα ωτορινολαρυγγολόγου, δήλωσε ότι η εγκεφαλική αιμορραγία που προκάλεσε το  θάνατο του προέδρου συνέβη ξαφνικά, σαν κεραυνός εν αιθρία (“out of a clear sky”). Ωστόσο, όπως προκύπτει απ’ τον ιατρικό του φάκελο, ο Ρούζβελτ έπασχε από βαριά υπέρταση. Η πίεσή του παρουσίασε αρχικά αύξηση το 1937 και μέσα στα επόμενα 7-8 χρόνια, έφθασε από τα 160/90 στα επίπεδα των 220-230/140-150 mmHg. Ένα χρόνο πριν πεθάνει είχε ήδη αναπτύξει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική ανεπάρκεια. Όταν έπαθε την εγκεφαλική αιμορραγία και λίγο πριν επέλθει ο θάνατος, η αρτηριακή του πίεση βρέθηκε στα ύψη των 300/190 mmHg (3).

Η υπέρταση ως νόσος  

Μια άλλη αντίληψη που επικράτησε επί πολλά χρόνια (και ως ένα βαθμό διατηρείται και στις μέρες μας) είναι ότι η υπέρταση αποτελεί νόσο. Έτσι, σ’ ένα Αμερικανικό σύγγραμμα του 1944 αναφέρεται ότι: «Ο όρος υπερτασική νόσος είναι συνώνυμος του όρου υπέρταση…Η υπερτασική νόσος θεωρείται ότι είναι κλινική οντότητα κατά την οποία ένας άγνωστος μηχανισμός προκαλεί αρτηριοσύσπαση, αυξημένη αρτηριακή πίεση, παθολογοανατομικές αλλοιώσεις των αγγείων και λειτουργική διαταραχή των προσβαλλόμενων ιστών» (4). Σύμφωνα, λοιπόν, με την αντίληψη αυτή, η υπέρταση είναι νόσος, δοθέντος ότι, όπως κάθε άλλη νόσος, χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένες μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές. Απλώς, η αιτιολογία της είναι άγνωστη, όπως είναι, άλλωστε, άγνωστη και η αιτιολογία πολλών άλλων νόσων. Αντίστοιχη άποψη συναντά κανείς και σε Γαλλικά συγγράμματα εκείνης της εποχής. Σ’ ένα απ’ αυτά (5) αναφέρεται, π.χ, ότι η μόνιμη μορφή της αρτηριακής υπέρτασης- σε αντιδιαστολή με την ασταθή υπέρταση (hypertension labile) -είναι νόσος, που εκδηλώνεται με συμπτώματα, όπως κεφαλαλγία, ίλιγγο, εμβοές ώτων κ.α. και προκαλεί επιπλοκές, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλική αιμορραγία, ρινορραγία, αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς, θρομβώσεις εγκεφαλικών αγγείων, θρομβώσεις των στεφανιαίων αγγείων, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια κ.α.

Την άποψη ότι η υπέρταση είναι νόσος που προκαλεί επιπλοκές ενίσχυσαν τα αποτελέσματα μιας μελέτης που δημοσιεύθηκε το 1955 (6). Στη μελέτη αυτή, 500 ασθενείς με «υπερτασική αγγειακή νόσο» (hypertensive vascular disease) παρακολουθήθηκαν μέχρι το θάνατό τους. Στη διάρκεια αυτής της παρακολούθησης, 5% απ’ τους 500 ασθενείς ανέπτυξαν κακοήθη υπέρταση, 18% νεφρική ανεπάρκεια, 16% στεφανιαία νόσο και 12% αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, στη θεώρηση της υπέρτασης ως νόσου που εκδηλώνεται με συμπτώματα και προκαλεί επιπλοκές βρίσκονται οι ρίζες των δυο επικρατέστερων μύθων, που είναι υπεύθυνοι  για την αποτυχία της προσπάθειας ελέγχου της υπέρτασης στον πληθυσμό: (α) του μύθου των συμπτωμάτων που προειδοποιούν για το ότι η υπέρταση συνεπάγεται κάποια απειλή και (β) του μύθου για τον άμεσα επικρεμάμενο κίνδυνο του εγκεφαλικού επεισοδίου σε κάθε απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Δευτερεύουσας σημασία μύθος που επιβιώνει μέχρι σήμερα είναι ο ισχυρισμός ότι η υπέρταση, δηλαδή η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μέσα στις αρτηρίες, προκαλεί ρινορραγία, δηλαδή αιμορραγία από κιρσοειδείς διευρύνσεις φλεβικών πλεγμάτων του ρινικού διαφράγματος.

Στη δεκαετία του 60, η Καρδιολογία του Friedberg ήταν ένα από τα πιο πολυδιαβασμένα ιατρικά συγγράμματα (7). Στο κεφάλαιο «Ήπια καλοήθης υπέρταση» μπορούσε κανείς να διαβάσει τα εξής: «Σ’ αυτόν τον τύπο, δηλαδή σε ασθενείς με συστολική πίεση κάτω από 200 και διαστολική πίεση 110 ή λιγότερη, δεν υπάρχει συνήθως ένδειξη για τη χρήση υποτασικών φαρμάκων». Λίγο πιο κάτω, όμως, ο συγγραφέας φαίνεται να υπαναχωρεί: «Αλλά ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει να θεραπεύσει τον άρρωστο με ήπια υπέρταση με αντιυπερτασικά φάρμακα επειδή μια τέτοια θεραπεία ενδέχεται να αναστέλλει την μεταγενέστερη εξέλιξη της υπέρτασης σε βαρύτερη μορφή, η ανάσχεση της αύξησης της αρτηριακής πίεσης με φάρμακα μπορεί να προλαμβάνει επιπλοκές όπως τα «εγκεφαλικά επεισόδια» και, γενικά, δεδομένα ασφαλιστικών εταιρειών δείχνουν ότι ακόμα και ήπια αύξηση της αρτηριακής πίεσης σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα». Είναι εντυπωσιακό το πώς στην ίδια παράγραφο γίνεται μια βαθμιαία, πλην σαφής, μεταστροφή από την αντίληψη της νόσου που προκαλεί «επιπλοκές» στην αντίληψη της συσχέτισης με «αυξημένη θνησιμότητα», με άλλα λόγια στην έννοια της υπέρτασης ως παράγοντα κινδύνου.

Η υπέρταση ως ποσοτική διαταραχή

Όταν ο Friedberg αναφερόταν σε δεδομένα ασφαλιστικών εταιρειών είχαν ήδη δει το φως της δημοσιότητας καθαρά επιστημονικές παρατηρήσεις που τεκμηρίωναν την φύση της αρτηριακής υπέρτασης ως παράγοντα κινδύνου. Συγκεκριμένα, το 1959 ανακοινώθηκαν στην Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία τα πρώτα αποτελέσματα από μια διαχρονική (longitudinal) μελέτη που είχε αρχίσει πριν από δέκα χρόνια. Η μελέτη αυτή ήταν η μελέτη Framingham και τα πρώτα αποτελέσματά της υποστήριζαν ήδη ότι στον άνδρα, δυο είναι οι ισχυρότεροι παράγοντες που προσδιορίζουν τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο: η αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα της χοληστερόλης στο πλάσμα. Τα πρώτα αυτά αποτελέσματα της μελέτης Framingham ήταν ένα από τα πολλά επιχειρήματα που χρησιμοποίησε ο Sir George Pickering στο περίφημο βιβλίο του “The Nature of Essential Hypertension” για να υποστηρίξει μια νέα ιδέα: ότι «η ιδιοπαθής υπέρταση μπορεί να παριστάνει ποσοτική απόκλιση από το κανονικό» και ότι «…δεν υπάρχει διαχωριστική γραμμή. Η σχέση μεταξύ αρτηριακής υπέρτασης  και θνησιμότητας είναι ποσοτική: όσο υψηλότερη είναι η πίεση τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση» (8).

Παρά τις αρχικές αντιδράσεις στη νέα ιδέα του Pickering, η αντίληψη ότι η διαφορά των υπερτασικών από τα νορμοτασικά άτομα είναι ποιοτική και όχι ποσοτική τελικά επικράτησε και η αντίληψη ότι η ιδιοπαθής υπέρταση αποτελεί όχι αντιρροπιστικό μηχανισμό ή νόσο, αλλά παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο είναι σήμερα η βάση πάνω στην οποία στηρίζονται όλες οι αποφάσεις μας για θεραπευτική παρέμβαση.  Στα χρόνια που μεσολάβησαν η θεμελιώδης αυτή αντίληψη υπέστη σημαντικές επί μέρους τροποποιήσεις. Οι δυο κυριότερες απ’ αυτές είναι ότι παράγοντα κινδύνου αποτελεί όχι μόνο η διαστολική, αλλά και η συστολική πίεση και ότι στη μεγάλη πλειονότητα των υπερτασικών ατόμων –και συγκεκριμένα σε επίπεδα πίεσης μέχρι 180/110 mmHg- το ύψος της αρτηριακής πίεσης έχει δευτερεύουσα σημασία για την εκτίμηση του βαθμού του κινδύνου, ο οποίος στην ουσία καθορίζεται απ’ την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου, βλάβης οργάνων-στόχων, του σακχαρώδους διαβήτη και συνοδών κλινικών καταστάσεων, όπως είναι η στεφανιαία νόσος και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Συμπέρασμα

Μέσα σε πολλές δεκαετίες, η άποψη του Pickering ότι η διαφορά των υπερτασικών από τα νορμοτασικά άτομα είναι ποιοτική και όχι ποσοτική επιβεβαιώθηκε από τα αποτελέσματα επιδημιολογικών ερευνών και μεγάλων κλινικών μελετών και η αντίληψη ότι η ιδιοπαθής υπέρταση αποτελεί αντιρροπιστικό μηχανισμό ή νόσο αποτελεί πια μέρος της ιστορίας της Ιατρικής.

Βιβλιογραφία

  1. White PD. Heart Disease, 2nd edition, 1937, N. York, Macmillan.
  2. Hay J. Br Med J 1931, 2:43-7. Αναφέρεται από τον Moser M. The Treatment of Hypertension. A Story of Myths, Misconceptions, Controversies, and Heroics, 2nd ed, 2002, Le Jacq Communications, Inc.
  3. Goldring W, Chasis H. Hypertension and Hypertensive Disease, 1944, N. York.
  4. Messerli FH. This day 50 years ago. New Engl J Med 1995, 332:1038-9.
  5. Dongelot E, Kisthinios. La Tension Artérielle. 1935, Paris, J-B Baillère et fils.
  6. Perera G. Hypertensive vascular disease: description and natural history. J Chronic Dis 1955, 1:33-42.
  7. Friedberg CK. Diseases of the Heart, 3rd ed, 1966, Philadelphia and London,  Saunders WB.
  8. Pickering G. The Nature of Essential Hypertension”. 1961, London, J & A Churchill Ltd.