Τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία

357

Η Αβραμόπουλος, Ν Καρατζάς, Α Πιπιλής

Παρακολουθείτε έναν ασθενή ο οποίος φέρει DESstent στεφανιαίων, για το οποίο είναι σε αγωγή με ασπιρίνη 81 mg και κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως. Παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή για την οποία προστίθεται ασενοκουμαρόλη με στόχο INRμεταξύ 2.0 και 3.0.

Ένα μήνα αργότερα ο ασθενής παρουσιάζει μέλαινες κενώσεις. Νοσηλεύεται στο νοσοκομείο, μεταγγίζεται και από την ενδοσκόπηση δεν διαπιστώνεται κάτι σημαντικό πλην διαβρωτικής οισοφαγίτιδος. Πώς θα συνεχίσετε την θεραπεία του μετά τη σταθεροποίηση από αυτό το επεισόδιο;

Τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή (ΤΑΑ) ονομάζεται η ταυτόχρονη χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (ασπιρίνη και ένας ανταγωνιστής P2Y12) και αντιπηκτικής θεραπείας με ασενοκουμαρόλη (ή βαρφαρίνη) ή με ένα από τα νεότερα αντιπηκτικά. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή είναι ρουτίνα μετά την αγγειοπλαστική των στεφανιαίων ενώ αρκετοί ασθενείς απ’ αυτούς χρειάζονται και την προσθήκη αντιπηκτικού για κάποιο συνυπάρχον πρόβλημα.

Η τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή (ΤΑΑ) αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας συγκριτικά προς την αντιπηκτική ή την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Σε μια αναδρομική μελέτη τετραπλασίασε τον κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας (που χρειάστηκε νοσηλεία ή που κατέληξε σε θάνατο) συγκριτικά προς τη βαρφαρίνη. Ομοίως σε προοπτικές μελέτες έχει βρεθεί σημαντικά αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας με τη χρήση της ΤΑΑ. Από την άλλη πλευρά η διακοπή της ΤΑΑ δεν φαίνεται να αυξάνει τα θρομβωτικά επεισόδια.

Επειδή λοιπόν η ΤΑΑ αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας ενώ από την άλλη δεν μειώνει τον κίνδυνο θρομβωτικών επεισοδίων, μερικοί ασθενείς που έχουν ένδειξη χορήγησης διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και ταυτόχρονα αντιπηκτικής αγωγής μπορεί να είναι καλύτερα να πάρουν συνδυασμό ενός αντιαιμοπεταλιακού με ένα αντιπηκτικό φάρμακο. Σε ασθενείς που σκεφτόμαστε την τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τα HAS-BLED και CHA2DS2-VAScscores για να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας και εγκεφαλικού επεισοδίου. Το κακό είναι ότι συνήθως οι παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία και θρόμβωση αλληλοεπικαλύπτονται.

Εάν τελικά αποφασιστεί η χορήγηση ΤΑΑ θα πρέπει να ληφθούν τα αναγκαία μέτρα για την αποφυγή αιμορραγίας. Αυτά είναι: η συγχορήγηση αναστολέα αντλίας πρωτονίων για γαστροπροστασία, η χρήση των μικρότερων δυνατών δόσεων στα αντιαιμοπεταλιακά (πχ ασπιρίνη στα 81 mg αντί των 325 mg ημερησίως), αποφυγή των ισχυρών ανταγωνιστών P2Y12 όπως η πρασουγρέλη και η τικαγκρελόρη και η προτίμηση τοποθέτησης ενός μεταλλικού stent παρά ενός DES ώστε να μειωθεί ο χρόνος χορήγησης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

Περισσότερες λεπτομέρειες θα βρείτε εδώ

SN Nouri, BL Block. Triple Oral Antithrombotic Therapy. JAMA Intern Med. 2016;176(10):1433-1434