Φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

313

Η δίαιτα και η άσκηση παραμένουν ακόμη και σήμερα οι κύριοι τρόποι αντιμετώπισης της παχυσαρκίας, παρότι σε ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων οι δύο αυτές θεραπευτικές παρεμβάσεις αποδεικνύονται αναποτελεσματικές. Ως εκ τούτου σε ορισμένες περιπτώσεις συνιστάται η φαρμακευτική αντιμετώπιση και η βαριατρική χειρουργική.

Ενδείξεις φαρμακευτικής θεραπείας

Θα πρέπει να προηγείται της έναρξης μια προσεκτική εκτίμηση των κινδύνων και του οφέλους από τη θεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να αποτελέσει χρήσιμη προσθήκη της δίαιτας και της άσκησης, όταν αυτές μόνες τους έχουν αποτύχει, σε άτομα με δείκτη μάζας σώματος (BMI, Body Mass Index) μεγαλύτερο του 30 kg/m2. Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με BMI: 27 – 29.9 kg/m2 όταν συνυπάρχουν επιπλοκές της παχυσαρκίας, δηλαδή διαβήτης, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία είτε καρδιαγγειακή νόσος.

Η έναρξη φαρμακοθεραπείας συνήθως γίνεται μετά από 6μηνη αποτυχημένη προσπάθεια δίαιτας και άσκησης. Γενικά η χρήση φαρμάκων επιτυγχάνει μια μέτρια μείωση του βάρους κατά 2 έως 10 kg. Το μεγαλύτερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται τους πρώτους 6 μήνες της θεραπείας. Ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση του βάρους κατά 5% κατά το πρώτο 6μηνο. Μια μείωση κατά 10 – 15% θεωρείται μια πολύ καλή ανταπόκριση στη θεραπεία. Η μείωση του βάρους στο ιδανικό παρότι είναι άριστο αποτέλεσμα σπάνια επιτυγχάνεται και γι’ αυτό δεν είναι ρεαλιστικός στόχος. Εάν μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας με κάποιο φάρμακο δεν υπάρχει απώλεια βάρους, τότε η θεραπεία διακόπτεται , ως μη αποτελεσματική.

Φάρμακα

Η ορλιστάτη αναστέλλει την παγκρεατικη και τη γαστρική λιπάση και έτσι μειώνει την απορρόφηση των λιπών με συνέπεια τη μείωση του βάρους. Η συνιστώμενη δόση είναι 120 mg 3 φορές ημερησίως. Η ορλιστάτη έχει δείξει ότι είναι αποτελεσματική στη μείωση του βάρους και στη διατήρηση του αποτελέσματος. Λόγω του μηχανισμού δράσης της μειώνεται η απορρόφηση της λιποδιαλυτής βιταμίνης Κ και  ως εκ τούτου χρειάζεται μείωση της δόσης των δικουμαρινικών αντιπηκτικών. Για τον ίδιο λόγο συνιστάται η συγχορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος ώστε να αναπληρώνονται οι δυσαπορροφούμενες λιποδιαλυτές βιταμίνες A,D,E,K. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συνήθως από το γαστρεντερικό όπως κράμπες, μετεωρισμός, κοιλιακό άγος, διάρροια, ακράτεια κοπράνων, βορβορυγμοί. Οι ανεπιθύμητες αυτές μειώνονται με την πάροδο του χρόνου όσο οι ασθενείς μαθαίνουν να περιορίζουν την πρόσληψη λίπους σε 30% της συνολικής τροφής και λιγότερο. Έχουν επίσης αναφερθεί σοβαρές περιπτώσεις ηπατοτοξικότητος, αλλά οξεία νεφρική ανεπάρκεια από οξαλικό ασβέστιο, με τη χρήση του φαρμάκου. Είναι το μόνο φάρμακο με μακρόχρονη εμπειρία στη θεραπεία της παχυσαρκίας.

Η λορκασερίνη είναι αγωνιστής των υποδοχέων σεροτονίνης, η οποία μειώνει την όρεξη και κατά συνέπεια και το βάρος σώματος. Οι μη εκλεκτικοί αγωνιστές της σεροτονίνης φενφλουραμίνη και δεξφενφλουραμίνη αποσύρθηκαν διότι προκαλούσαν βαλβιδοπάθεια, κάτι το οποίο αποφεύγεται με την εκλεκτικότητα της λορκασερίνης, παρότι δεν υπάρχουν μακροχρόνιες μελέτες. Η συνιστώμενη δόση είναι 10 mg δύο φορές την ημέρα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κεφαλαλγία, ζάλη και κόπωση. Λόγω της πιθανότητας συνδρόμου σεροτονίνης θα πρέπει να αποφεύγεται η συγχορήγηση με άλλα σεροτονεργικά φάρμακα, όπως η βουπροπιόνη, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης  σεροτονίνης, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά κ.ά.

Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα, όπως η φεντερμίνη, η διαιθυλπροπιόνη, η βενζφαιταμίνη και η φαινδιμετραζίνη μειώνουν τη λήψη τροφής προάγοντας το αίσθημα του κορεσμού. Επειδή μπορούν να προκαλέσουν εθισμό έχουν πάρει έγκριση μόνο για τη βραχυπρόθεσμη θεραπεία της παχυσαρκίας (12 εβδομάδες). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ταχυκαρδία, υπέρταση, νευρικότητα, αϋπνία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα. Η σιβουτραμίνη, ένας εκπρόσωπος της κατηγορίας, φάνηκε ότι είχε αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικών επεισοδίων και γι’ αυτό το λόγο αποσύρθηκε από το εμπόριο.

Τα αντικαταθλιπτικά βουπροπιόνη, φλουοξετίνη και σερτραλίνη μπορούν να προτιμηθούν έναντι άλλων σε παχύσαρκους ασθενείς με κατάθλιψη διότι μπορούν να μειώσουν το βάρος σώματος μέσω της νορεπινεφρίνης, σε αντίθεση με άλλα αντικαταθλιπτικά που μπορεί να αυξήσουν την όρεξη και το βάρος.

Η τοπιραμάτη είναι αντιεπιληπτικό φάρμακο και έχει έγκριση για την πρόληψη της ημικρανίας. Μπορεί να μειώσει το βάρος  ως μονοθεραπεία, αλλά καλύτερα αποτελέσματα έχει σε συνδυασμό με τη φεντερμίνη. Ο συνδυασμός των δυο φαρμάκων έχει πάρει έγκριση για τη θεραπεία της παχυσαρκίας και φάνηκε αποτελεσματικός σε μελέτες διάρκειας έως 2 έτη. Η συνιστώμενη δόση είναι 7.5/46 mg ή 15/92 mg. Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ξηροστομία, δυσκοιλιότητα και παραισθήσεις. Αντενδείκνυται σε άτομα με ιστορικό νεφρολιθίασης, υπέρτασης,  καρδιαγγειακής νόσου και σε εγκύους.

Διαβητικοί παχύσαρκοι ασθενείς

Ειδική μνεία πρέπει να γίνει γι’ αυτή την κατηγορία ασθενών αφενός διότι ένα μεγάλο ποσοστό διαβητικών τύπου 2 είναι υπέρβαροι και η μείωση του βάρους επιφέρει ευνοϊκά αποτελέσματα στη γλυκαιμική ρύθμιση αλλά και στον καρδιαγγειακό κίνδυνο, αφετέρου διότι τα περισσότερα αντιδιαβητικά προκαλούν αύξηση του βάρους, όπως οι σουλφονυλουρίες, οι μεγλινίδες, η ινσουλίνη, οι θειαζολιδινεδιόνες. Όμως υπάρχουν αντιδιαβητικά φάρμακα που δεν μεταβάλλουν το βάρος, όπως οι αναστολείς του ενζύμου DPP-4 (διπεπτυλ- πεπτιδάση 4) αλλά και φάρμακα που μειώνουν το βάρος, όπως η μετφορμίνη, τα ανάλογα του GLP-1 (γλυκαγονόμορφο πεπτίδιο) και οι αναστολείς των μεταφορέων νατρίου-γλυκόζης (SGLT2 inhibitors).

Η μετφορμίνη είναι διγουανίδη και αποτελεί τη βάση της φαρμακευτικής θεραπείας στο διαβήτη τύπου 2. Προκαλεί μικρή απώλεια βάρους, δηλαδή κάτω του 5%, γι’ αυτό και δεν ανήκει στην κλασσική θεραπεία της παχυσαρκίας.

Η εξενατίδη και η λιραγλουτίδη είναι ενέσιμα GLP-1 ανάλογα και χορηγούνται στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2. Εκτός της αντιδιαβητικής τους δράσης που ασκείται με τη γλυκοζοεξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης και την αναστολή της έκκρισης γλυκαγόνης, δρούν στο πεπτικό σύστημα επιβραδύνοντας τη γαστρική κένωση και στον υποθάλαμο μειώνοντας την όρεξη. Έτσι επιτυγχάνουν μια δοσοεξαρτώμενη μείωση του βάρους της τάξης του 5%.

Η δαπαγλιφλοζίνη είναι ο μοναδικός αναστολέας SGLT2 που έχει πάρει έγκριση για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 στην Ευρώπη και στην Ελλάδα. Βελτιώνει τη γλυκαιμική ρύθμιση προκαλώντας γλυκοζουρία, μέσω της οποίας προκαλείται αποβολή θερμίδων με συνέπεια τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, τη μείωση του βάρους σώματος και τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η μείωση του βάρους που επιτυγχάνεται  συνήθως είναι της τάξεως των 2 – 4 kg. Η δόση είναι 10 mg άπαξ ημερησίως. Στις ΗΠΑ κυκλοφορεί και η καναγλιφλοζίνη, ένας άλλος εκπρόσωπος της νέας αυτής κατηγορίας αντιδιαβητικών φαρμάκων.