Όταν η θεραπεία με στατίνη δεν είναι αρκετή: ποια άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν

54

Αναμφίβολα οι στατίνες είναι η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της υπερχοληστεριναιμίας. Πολλές φορές όμως, η θεραπεία με στατίνη δεν αρκεί για την επίτευξη των στόχων. Σε αυτή την περίπτωση, κατ’ αρχήν ο ιατρός θα πρέπει να εκτιμήσει αν ο ασθενής τηρεί τη χορηγηθείσα θεραπεία, να εντατικοποιήσει τις οδηγίες υγιεινής διαβίωσης (διατροφή και άσκηση) και να ρυθμίσει άριστα και τους άλλους παράγοντες κινδύνου. Στο επόμενο βήμα θα σκεφτεί την προσθήκη άλλων υπολιπιδαιιμικών φαρμάκων πλην των στατινών, αφού ζυγίσει τη μέχρι τώρα επιτευχθείσα μείωση της LDL χοληστερόλης, τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, αλλά και τις επιθυμίες και προσδοκίες του ασθενούς. Με βάση τα μέχρι τώρα στοιχεία δεν υπάρχουν ενδείξεις για τη χορήγηση νιασίνης.

Η χορήγηση των μη στατινών συνοψίζεται στις 4 παρακάτω οδηγίες:

  1. Ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο

Εάν ο ασθενής έχει σταθερή νόσο και δεν έχει επιτύχει τη μείωση κατά 50% της LDL με μονοθεραπεία με στατίνη, το επόμενο βήμα πρέπει να είναι η εζετιμίμπη. Εάν ο στόχος εξακολουθεί να είναι ανέφικτος, τότε λογική προσθήκη ή αντικατάσταση της εζετιμίμπης είναι ένας αναστολέας PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9).

  1. Ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο και με αρχική LDL άνω των 190 mg/dl

Ο στόχος είναι η μείωση της LDL κατά 50% (με βέλτιστο στόχο κάτω του 100 mg/dl). Το πρώτο βήμα είναι η προσθήκη εζετιμίμπης ή αναστολέα PCSK9. Το ποιο θα προτιμηθεί εξαρτάται από το πόσο επιπλέον θέλουμε να μειώσουμε την LDL χοληστερόλη. Η παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό ιατρείο λιπιδίων είτε σε ειδικευμένο διατροφολόγο – διαιτολόγο είναι λογική επιλογή, ειδικά για τα άτομα με οικογενή υπερχοληστεριναιμία ή όταν η αρχική LDL είναι άνω του 250 mg/dl.

  1. Ασθενείς με διαβήτη, ηλικίας 40 – 75 ετών, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο

Ο στόχος είναι η μείωση της LDL χοληστερόλης τουλάχιστον 50% (με βέλτιστα επίπεδα LDL κάτω του 100 mg/dl). Η προσθήκη εζετιμίμπης είναι η πρώτη επιλογή. Ένα δεσμευτικό των χολικών οξέων είναι εναλλακτική επιλογή σε ασθενείς που δεν ανέχονται την εζετιμίμπη και που έχουν τριγλυκερίδια κάτω των 300 mg/dl. Οι αναστολείς PCSK9 δεν συνιστώνται σε αυτή την περίπτωση.

  1. Ασθενείς χωρίς διαβήτη, ηλικίας 40 – 75 ετών, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, αλλά με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο

Εδώ ο στόχος είναι η μείωση της LDL κάτω του 100 mg/dl. Εάν η δόση της χορηγούμενης στατίνης είναι μέση τότε θα πρέπει να αυξηθεί σε υψηλή. Εάν ο στόχος δεν επιτυγχάνεται τότε προστίθεται εζετιμίμπη. Οι αναστολείς PCSK9 δεν συνιστώνται.

Βιβλιογραφία

Lloyd-Jones DM. Role of Nonstatin Therapies for Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering in Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. JAMA Cardiol. 2017;2(2):218-219.